Yahoo奇摩新聞 剖腹產可申請保險理賠嗎？符合健保規定就賠，還要在保險生效日前懷孕
文／李藹芬 採訪諮詢／育禾婦幼中心院長蘇河仰．國泰人壽台北理賠一科經理施佩宜 圖片提供／Shutterstock
隨著現代人對買保險提供保障的觀念日益普及，手上有保單已是稀鬆平常的事，但真正申請理賠時，往往才發現「給付金額怎麼跟預期的不一樣」。特別是生產選擇剖腹產到底賠不賠？怎麼賠？攸關自身權益，得事先花時間了解才是！
買保險，無非是希望在需要的時候，能夠多一分保障！然而，真正在需要的時候，你以為的保險理賠金額與保險公司實際支付的金額是否相符？特別是剖腹產，明明是手術，為何有的人能申請理賠，有的卻不能，一切就要看你是為何剖腹？購買保單的時間與險種。
符合健保規定的「非自願剖腹產」
同樣是剖腹產，有人是不得不剖腹，有人則是基於各種原因想剖腹，育禾婦幼中心院長蘇河仰指出，若符合健保規定的「剖腹產適應症」，屬於「非自願剖腹產」，即享有健保給付（不含自費項目），同時，也才具有申請商業保險之醫療險的條件。
在非自願性剖腹產的狀況下，除了健保給付的項目之外，也有一些自費項目讓產婦多一種選擇。
申請保險理賠2條件
國泰人壽理賠一科經理施佩宜指出，不論是自行購買的保單或團保，剖腹產申請保險理賠應符合以下條件：
1.符合醫療險示範條款「除外責任」的規定：雖然懷孕為自然現象，原則上不在醫療險保障範圍，但符合醫療險示範條款規定「除外責任」所明列的9項懷孕相關疾病及8項醫療行為必要之剖腹產，即可申請理賠。她補充，有些醫療行為需要更詳細的規範，如：「產程遲滯」有一定的產程時間規定、「胎兒窘迫」的胎兒心跳頻率也有所規定等，必須逐一對照條款規定。
2.保險生效日前懷孕：依據規定，醫療險有疾病等待期30天，也就是說，投保後第31日才生效，施佩宜經理表示，「如果在懷孕後才投保的話，就算是非自願性剖腹產，也不符合理賠資格」。
如兩者時間相近，怎麼算？她指出，實務上，會依據記載於媽媽手冊上的「最後月經日」或診斷書記載之懷孕週數推算受孕日，「只要受孕日落在投保前45日內，應該可以推定產婦在契約訂立時未懷孕或並不知其懷孕。」
理賠項目說明
施佩宜經理指出，日額給付型的醫療險會依住院天數數（含出院及入院當日）給付定額的理賠金，並搭配倍數給付的手術保險金。
相對於日額給付型，實支實付型更具有補貼自費醫療項目的作用，「在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花費多少限額內理賠，又稱『限額給付』，理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目」。
她表示，「一般收據拆成兩大類：一類是住院的病房費、膳食費與護理費用等三者加總，每日有限額；一類則是針對手術、醫療耗材給付的醫療雜費項目，雖然健保已給付手術費用，不過，若術式選擇的是腹膜外剖腹產，自費部分可於實支實付中申請，而醫療耗材最常見的包括：止痛藥物與防沾黏產品，基本上，凡是住院期間發生的費用項目，在合理範圍中都能被認列理賠」。
值得注意的是，實支實付的理賠並沒有包山包海，一切要看收據上所列的明細而定，「每家醫療院所給的收據不同，有的清楚列出細項，有的則是概略到看不出所以，建議申請理賠時，可一併附上明細，方便理賠人員認定」。
※原文刊載於2022年04月號《媽媽寶寶》422期。
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